Toiminnallinen neurologinen oireisto tarkoittaa ongelmaa hermoston toiminnassa: aivojen ohjelmiston ongelmaa, ei kovalevyn ongelmaa. Viime vuosina lukuisat tutkimukset ovat kuitenkin ehdottaneet, että toiminnallisista neurologisista oireista kärsivillä potilaalla voi olla joitain muutoksia myös aivojen rakenteessa. Pitääkö tämä paikkaansa? Jos pitää, muuttaako se käsitystämme toiminnallisesta neurologisesta oireistosta?

Lukuisat mielenkiintoiset tutkimukset ovat vertailleet aivojen rakenteellisia eroja toiminnallisista neurologista oireista kärsivien potilaiden ja terveiden kontrollihenkilöiden välillä. Eräässä tutkimuksessa Carine Mauer Yhdysvalloista ja hänen kollegansa vertasivat 48 toiminnallisista neurologisista oireista kärsivän potilaan ja 55 terveen, saman ikäisen ja samaa sukupuolta olevan, kontrollihenkilön aivokuvia.

He havaitsivat, että aivoissa oli joitain alueita harmaassa aineessa, jotka olivat pienempiä toiminnallisista neurologisista oireista kärsivillä potilailla kuin terveillä kontrollihenkilöillä. Nämä alueet liittyivät erityisesti liikkeeseen ja tuntemuksiin sekä olivat tärkeitä tunteiden ja ”taistele tai pakene”-reaktion synnyssä.

Monet tutkimukset ovat johtaneet jokseenkin erilaisiin lopputuloksiin. Niissä aivojen muutoksista ei löytynyt johdonmukaisuutta. Vaikutti kuitenkin todennäköiseltä, että aivojen rakenteessa on eroja toiminnallisista neurologisista oireista kärsivien potilaiden ja terveiden henkilöiden välillä.

Miksi MRI-tutkimuksen tuloksista löytyi rakenteellisia muutoksia?

Raportoidut muutokset ovat hyvin pieniä ja esiintyvät suurissa potilasaineistoissa. Muutosten havaitsemiseksi tarvitaan siis iso joukko aivokuvia. Näiden aivokuvien tutkimuksessa käytetyt menetelmät eivät sovellu kliiniseen käyttöön ja tutkimustulosten kliinistä merkitystä ei vielä ymmärretä. Aivojen muutokset eivät yleensä ole havaittavissa yksittäisissä aivokuvissa ja toiminnallisista neurologisista oireista kärsivien potilaiden aivokuvat ovat yleensä normaaleja. Poikkeuksena ovat sellaiset potilaat, joilla on toinen neurologinen sairaus tai satunnaislöydös (ne ovat tavallisia ja esiintyvät joka kuudennella väestöstä).

Miksi toiminnallisista neurologisista oireista kärsivien potilaiden aivot ovat rakenteellisesti erilaiset?

Tätä ei tiedetä. Voi olla, että toiminnallisista neurologisista oireista kärsivien potilaiden aivot ovat synnynnäisesti erilaiset, joka altistaa sairaudelle.

Aivomme muuttuvat, kehittyvät ja kutistuvat jatkuvasti läpi elämän. Ne ovat ikään kuin lihas. Jos jotain osaa käyttää paljon, se kasvaa ja päinvastoin. Esimerkiksi Lontoon taksikuskien täytyy osata kaikki Lontoon kadut ulkoa, joten heillä on keskivertoa suurempi suunnistamisesta vastaava alue aivoissa.

Itse asiassa suurimpaan osaan psykologisia sairauksia, kuten masennukseen ahdistuneisuuteen ja post-traumaattiseen stressihäiriöön liittyy muutoksia aivojen rakenteissa toiminnallisten neurologisten oireiden tutkimuksissa löydettyjen muutosten tapaan.

Rakenteelliset “kovalevyn” muutokset voivat olla tärkeitä, koska nämä löydökset voivat altistaa järjestelmän toistuville “ohjelmiston kaatumisille”. Rakenteelliset poikkeavuudet löytyvät nimittäin yleisesti kortikaalisilta ja limbisiltä alueilta, jotka viestivät sensomotoristen väylien kanssa.

Toinen mahdollisuus on, että toiminnalliset neurologiset oireet muuttavat aivojen rakennetta sairauden seurauksena ennemmin kuin sen aiheuttajana. Tätä tapahtuu kiistatta muissa neurologisissa sairauksissa.

Vaikuttaa siltä, että totuus sijaitsee jossain näiden teorioiden välimaastossa. Rakenteellisia altistavia tekijöitä on todennäköisesti olemassa ja sairaus muuttaa aivoja todennäköisesti myös.

Osoittavatko nämä tutkimukset siis, että se pitäisi luokitella täysin neurologiseksi sairaudeksi?

Toiminnallisilla neurologisilla oireilla on todella vaikea ja väärinymmärretty historia. Ne luokiteltiin pitkään täysin psykologiseksi sairaudeksi. Viimeisen 20 vuoden aikana on löydetty joitain tapoja, joilla toiminnalliset neurologiset oireet syntyvät aivoissa. Edistystä on tapahtunut paljon, mutta täydelliseen sairauden hahmottamiseen on edelleen pitkä matka.

Kaikki tämä ravistelee totuttuja käsityksiä siitä, mikä on neurologinen sairaus ja mikä psykologinen sairaus. On selvää, että jako on virheellinen ja molemmat tapahtuvat aivoissa.

Mutta sitähän ei siis pitäisi enää kutsua toiminnalliseksi neurologiseksi oireistoksi?

Nimi toiminnallinen neurologinen oireisto kuvaa sairautta, jossa hermoston toiminnassa on häiriö. Nimi perustuu suurelta osin tapaan, jolla sairaus diagnosoidaan. Esimerkiksi:

Toiminnallisiin neurologisiin oireisiin kuuluu raajaheikkous, joka on erilainen kuin potilailla, joilla on aivoissa rakenteellisia vaurioita. Rakenteellisia sairauksia ovat esimerkiksi aivoinfarkti ja MS-tauti. Toiminnallisessa neurologisessa oireistossa heikkous vaikuttaa eniten raajan osaan, joka on vahvin muissa neurologisissa sairauksissa kuten aivoinfarktissa. Lisäksi kliiniset testit, kuten Hooverin merkki, osoittavat, että raajan liike on palautettavissa esimerkiksi oireetonta jalkaa liikuttamalla. Potilas kokee tietoisen raajan liikuttamisen vaikeaksi, itse asiassa sitä vaikeammaksi, mitä enemmän hän liikettä yrittää.

Toiminnalliseen kävelyvaikeuteen voi toisinaan liittyä normaali kyky juosta tai kävellä takaperin. Tämä vaikuttaa hyvin oudolta, mutta se on itse asiassa hyvin ymmärrettävää, kun ottaa huomioon, kuinka aivot toimivat.

Toiminnalliseen vapinaan voi liittyä voimakkaasti vapisevat kädet, mutta pyydettäessä kopioimaan tutkijan liikettä, vapina saattaa helpottaa tai loppua. Vapina saattaa myös imitoida tutkijan rytmiä. Nämä ilmiöt ovat harvinaisia muissa sairauksissa.

Kaikki nämä kliiniset piirteet osoittavat selkeästi, että ongelma liittyy aivojen toimintaan, joka on huomattavasti selkeämpi kuin pienet rakenteelliset ongelmat aivoissa. Jos ongelma olisi aivojen rakenteessa, heikkous ei helpottaisi, vapina ei loppuisi ja kävely ei paranisi.

Käytännön näkökulmasta, näiden kliinisten piirteiden ymmärtäminen voi todella auttaa toiminnallisista neurologisista oireista kärsiviä potilaita näkemään paranemisen mahdollisuus. Heidän tilanteensa ja oireensa eivät ole niin peruuttamattomia kuin miltä ne saattavat aluksi vaikuttaa.

Toiminnalliseen neurologiseen oireistoon kehitetään fysioterapia ja psykoterapioita, joiden tarkoitus on auttaa potilaita ymmärtämään sairauttaan ja ”uudelleenkouluttamaan” aivonsa.

Jos potilaan kävely helpottuu hänen kävellessään nopeaa vauhtia, voi fysioterapeutti hyödyntää tätä ”normaalimman” kävelyn harjoittelemiseen. Psykologisessa terapiassa tutustutaan siihen, Kuinka oudot aivot ovat ja kuinka liikkeen yrittäminen väkisin, turhautuminen ja ahdistuminen itse asiassa pahentavat tilannetta. Tämä voi parantaa kuntoutuksen tehoa.

Monet toiminnallisesta neurologisesta oireistosta kärsivät potilaat eivät parane, vaikka he ymmärtävät sairautensa ja ovat hyvin motivoituneita kuntoutukseen. Ehkä se johtuu löydetyistä aivojen rakenteen muutoksista tai ehkä aivojen toiminnan muutoksia on liian vaikea palauttaa. Syytä ei vielä tiedetä

Eikö lääkäreiden pitäisi käyttää enemmän aikaa näiden rakenteellisten muutosten selittämiseen potilaille?

Useimmat toiminnallisista neurologisista oireista kärsivät potilaat uskovat jossain vaiheessa, että heillä täytyy olla jonkinlainen vaurio aivoissaan, joka aiheuttaa oireet.

Oireiden vaihtelevuuden ymmärtäminen on kliinisen hoidon avain. Kuntoutuksessa voidaan hyödyntää oireiden vaihtelevuutta ja kehittää asteittain tilannetta kohti normaalia. Tällaiset uudet hoidot ovat jo osoittautuneet lupaaviksi toiminnallisten neurologisten oireiden hoidossa satunnaistutkimuksissa.

Aivojen rakenteelliset muutokset voi olla tarpeen lisätä jossain vaiheessa osaksi taudinkuvaa ja potilasohjetta. Tällä hetkellä niistä ei kuitenkaan tiedetä tarpeeksi, jotta tietoa voitaisiin käyttää hyödyksi sairauden diagnosoinnissa ja hoidossa.

Jos rakenteelliset muutokset ovat aina olleet aivoissa, on se selvästi tärkeää. Tällä hetkellä ei kuitenkaan tiedetä, estävätkö muutokset sairauden parantumisen

Jos toiminnallinen neurologinen oireisto aiheuttaa rakenteelliset muutokset, on tärkeää auttaa potilaita ymmärtämään, että sairaus on muuttanut aivojen rakennetta ja hoito voi toivottavasti muuttaa ne takaisin normaaleiksi.

Lähteet:

Maurer CW, LaFaver K, Limachia GS, et al. Gray matter differences in patients with functional movement disorders. Neurology 2018; 91: e1870–9

Bègue I, Adams C, Stone J, Perez DL. Structural alterations in functional neurological disorder and related conditions: a software and hardware problem? NeuroImage Clin 2019; 22: 101798.

Morris Z, Whiteley WN, Longstreth Jr. WT, et al. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3016.

Woollett K, Maguire EA. Acquiring “the Knowledge” of London’s Layout Drives Structural Brain Changes. Curr Biol 2011; 21: 2109–14.