El mareo es un síntoma frecuente en neurología y tiene muchas causas diferentes: migraña, problemas del oído medio (trastornos vestibulares, como vertigo posicional benigno o neuritis vestibular), alteraciones de la tensión arterial y efectos secundarios de los medicamentos.

Los mareos que se producen como parte de un trastorno funcional también son relativamente frecuentes y representan hasta el 20% de los pacientes atendidos en una consulta de mareos especializada. Cuando el mareo se produce como trastorno funcional, se denomina en castellano Mareo Postural Perceptivo Persistente (MPPP), en inglés Persistent Postural Perceptual Dizziness (PPPD o “triple PD”). Sin embargo, como es un nombre complejo, también lo llamaremos de forma más sencilla como “mareo funcional”.

‘Mareo Postural Perceptivo Persistente’ (PPPD)

Durante la historia de la medicina ha recibido muchos nombres: vértigo visual, vértigo postural fóbico, mareo subjetivo crónico o malestar por espacio y movimiento. Actualmente el término uniforme acuñado por los especialistas es el de PPPD o mareo funcional.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido recientemente el PPPD como:

• Mareo persistente no vertiginoso, inestabilidad, o ambos, que dura tres meses o más.
• Los síntomas están presentes la mayoría de los días, a menudo aumentando a lo largo del día, pero pueden aumentar y disminuir. Pueden producirse brotes momentáneos de forma espontánea o con movimientos bruscos.
• Las personas afectadas se sienten peor cuando están en posición vertical, expuestas a estímulos visuales complejos o en movimiento, y durante el movimiento activo o pasivo de la cabeza. Estas situaciones pueden provocar o no el mareo, dependiendo del sujeto.
• Por lo general, el trastorno aparece tras padecer un problema vestibular o de equilibrio agudo o episódico. Los síntomas pueden comenzar de forma intermitente y luego perpetuarse.

Veamos una historia típica de alguien con PPPD.

La historia de Clara con PPPD

Clara es una mujer de 24 años que ha tenido mareos persistentes desde hace dos años. Tuvo una episodio inicial en la que todo le daba vueltas (vértigo), se sentía mal y apenas podía levantarse de la cama durante una semana. El médico le diagnosticó una neuritis vestibular de causa vírica, que es una inflamación del nervio del oído por un virus que provoca vértigos muy invalidantes y que suele desaparecer en una o dos semanas, cuando va desapareciendo la inflamación del nervio.

A medida que se recuperaba, su queja de mareo cambió a una sensación de vértigo más inespecífica que le resultaba muy difícil describir a la gente. Ya no era la sensación de dar vueltas. Decía que se sentía mareada, “como si se balanceara”, y que tenía una sensación de movimiento, sobre todo al ponerse de pie y caminar, pero que también la notaba cuando estaba tumbada en la cama por la noche. De vez en cuando tenía situaciones en las que se sentía como si estuviera flotando y la gente le parecía lejana, lo cual le asustaba.

También se había vuelto muy sensible a los objetos que se movían en su entorno cuando estaba quieta. Le resultaba muy difícil utilizar el ordenador o estar en entornos muy concurridos, como los supermercados. A menudo pensaba en la posibilidad de caerse. Sólo se había caído una vez, pero tenía la sensación de que muchas veces había estado a punto de caerse.

La idea de pasar vergüenza y caerse fuera de casa le provocaba ansiedad, por lo que tendía a evitar los lugares concurridos y salir al exterior en la medida de lo posible.

Con el tiempo, los mareos empezaron a apoderarse de su vida. Al principio, le preocupaba la posibilidad de una causa grave y se puso a buscar en Internet. Después acudió a médicos que le realizaron pruebas detalladas de equilibrio y le hicieron una resonancia magnética cerebral que fue normal. Incluso cuando se sintió más segura de que no se trataba de un problema grave, le resultaba muy difícil hacer frente a estos síntomas. Desarrolló síntomas de fatiga y falta de concentración, y tuvo varios periodos de baja laboral. Todo empeoró con migrañas frecuentes, durante las cuales sus mareos empeoraban a menudo.

En este momento ya no sabía qué hacer. ¿Cuál era la causa de estos mareos? ¿Por qué nadie podía decirle qué le pasaba y cómo mejorar?

¿Cómo se desarrolla el PPPD / Mareo funcional?

La historia de Clara es muy típica. Empezó con un episodio de neuritis vestibular vírica que alteró su sistema de equilibrio de forma brusca y le produjo un vértigo. Otras personas con PPPD empiezan con otros desencadenantes, como mareos por migraña, o mareos después de un traumatismo craneoencefálico leve o mareos por cifras bajas de tensión arterial.

En realidad, nuestro cerebro trabaja todo el tiempo para evitar que nos mareemos. La cabeza, el cuerpo y los ojos se mueven de forma independiente. Sin embargo, nuestro cerebro es capaz de ordenar todo esto para asegurarse de que, en la mayoría de los casos, no tengamos sensaciones anormales de movimiento. Lo hace a través de un proceso increíblemente complejo que utiliza información del oído medio, los nervios periféricos que bajan a las manos/pies y la visión, y cuyos detalles aún están siendo descifrados por los neurocientíficos. De hecho, es increíble que no falle más a menudo.

Cuando tenemos algún desencadenante de vértigo o mareo agudo como antes descrito, estos desencadenantes alteran los procesos normales que utiliza el cerebro para evitar que nos mareemos.

En el PPPD lo que ocurre es que los “filtros” normales que el cerebro utiliza para suprimir las sensaciones de movimiento comienzan a funcional mal. En lugar de que el cerebro sea capaz de equilibrarlo todo y ofrecer una sensación agradable y suave cuando uno se mueve, se produce una sensación de movimiento anormal desagradable. Al cabo de un tiempo, como es muy invalidante y molesto, la persona empieza a preguntarse qué es y sobre todo si será algo grave. Pensar en el mareo o preocuparse por él activa el sistema de alerta cerebral y amplifica y “sube el volumen” de la sensación. Eso hace que sea aún más fuerte, y así empieza el círculo vicioso. Hemos intentado mostrarlo en la imagen siguiente:

Este círculo vicioso se va instaurando progresivamente. La persona no puede desconectarlo de forma voluntaria. Al cabo de un tiempo, se convierte en una sensación intrusiva constante, algo así como el equivalente del tinnitus/acúfeno pero en el equilibrio.

Como en todos los trastornos funcionales, no se trata de un mareo “mental” o “psicológico”. Si bien los síntomas emocionales pueden influir y relacionarse con el mareo funcional, son dos entidades independientes que se relacionan. Es comprensible que la sensación de mareo constante provoque ansiedad, y esta empeora los síntomas. La ansiedad por los mareos suele girar en torno a la preocupación por la causa, sobre todo si ningún profesional te cuenta lo que está pasando y te da un diagnóstico. La ansiedad en el PPPD también puede centrarse en la preocupación por las caídas o las consecuencias de éstas. No todas las personas con PPPD padecen ansiedad, pero es frecuente que coexistan. La ansiedad y la lucha de tu cerebro contra el mareo funcional es realmente agotador y consume mucha energía cerebral, lo que puede llegar a provocar fatiga crónica.

A menudo, las sensaciones de fatiga y mareo se combinan con una sensación de “embotamiento” en la cabeza, que a veces se denomina “niebla mental”. Se trata de una sensación que combina todos estos síntomas, así como sensaciones de falta de concentración.

Las personas con PPPD se vuelven sensibles no sólo a sus propios movimientos, sino también a las cosas que se mueven a su alrededor. Pueden sentir un intenso malestar en lugares con mucho estímulo visual como supermercados, transportes públicos, estaciones de tren/bus o superficies con dibujos. Este malestar puede llevarles a evitar esos lugares y a sentir miedo cuando se les pide que los visiten.

Otra consecuencia del PPPD puede ser la disociación. Se trata de una sensación de distanciamiento de la realidad, como estar desconectado o flotando. Los pacientes con PPPD pueden tener a veces la sensación de caminar sobre un suelo esponjoso o de que sus pies están esponjosos. Existen otras causas para este síntoma, pero el PPPD es una de ellas.

Los movimientos del cuello pueden desencadenar sensaciones de mareo en algunas personas con PPPD (también en otros trastornos del equilibrio). Si la persona sigue evitando los movimientos del cuello durante mucho tiempo, puede acabar teniendo el cuello rígido y dolorido e incluso dolores de cabeza. El cuello y su musculatura están diseñados para moverse mucho todos los días, si no se utilizan, se atrofian y aparece mayor dolor de cuello y de cabeza. El empeoramiento del dolor de cabeza genera más mareos, que sólo sirve para empeorar todo lo demás.

El PPPD es un problema del cerebro de hipersensibilidad al movimiento. Los problemas de sensibilidad a la luz y al sonido o incluso las náuseas provocadas por la sensibilidad olfativa son más frecuentes en pacientes con PPPD (y tambien en pacientes con migraña, de hecho se relacionan). El PPPD puede asociarse también a fatiga crónica.

Si quieres leer más sobre el PPPD aquí tienes un enlace a un artículo escrito para neurólogos sobre el tema:

https://pn.bmj.com/content/practneurol/18/1/5.full.pdf

Tratamiento del PPPD / Mareo funcional

El tratamiento específico del PPPD lleva su tiempo y no existe una “solución rápida”, pero una buena recuperación es posible incluso después de meses o años de tener los síntomas. Los ingredientes del tratamiento incluyen:

1. Un diagnóstico positivo claro y una explicación con la que se pueda trabajar. Comprender cómo se ha sensibilizado el sistema nervioso puede ayudar a desensibilizarlo.
2. Reconocimiento durante la evaluación de todos los síntomas que pueden o no acompañar al PPPD, como disociación, dolor de cuello, migrañas, ansiedad, fatiga y falta de concentración. Algunos de estos problemas pueden tratarse de forma independiente.
3. Fisioterapia/desensibilización del movimiento. A medida que se acumulan los síntomas del PPPD, la mayoría de las personas evitan mover los ojos, el cuello y el cuerpo. La fisioterapia, en especial la fisioterapia vestibular específica, pueden ser útiles para ayudar a desensibilizar el sistema nervioso y empezar a superar patrones de movimiento arraigados. Lea la página de fisioterapia para ver los principios generales de este tratamiento en los trastornos funcionales. Existen otros ejercicios especiales para el mareo que un fisioterapeuta puede proponer si tiene formación en esa área.
4. Medicación. Algunos de los medicamentos enumerados en esta página pueden ser útiles, especialmente los llamados antidepresivos. A veces se pueden pautar estos fármacos aunque no estés deprimido, pues parece que tienen efecto directo sobre el mareo y también pueden ayudar a calmar la ansiedad que participe en el cuadro. No obstante, se necesitan más estudios para estar seguros de su eficacia directa sobre el mareo.
5. Psicoterapia. Puede ser útil para abordar miedos o fobias de evitación a salir, a las caídas y otras fuentes de ansiedad. El tratamiento por parte de un terapeuta que entienda el PPPD puede ayudar a romper los malos hábitos (círculo vicioso) que muchos pacientes con mareo funcional adquieren con respecto a sus síntomas.

Matthew Whalley, psicólogo de Berkshire, Reino Unido, y Debbie Cane, del Centro de Audiología de Manchester, han publicado una guía muy útil sobre el tratamiento psicológico del PPPD. Si eres paciente o terapeuta que desea más orientación, esta guía puede resultarte útil.

Acudir a un psicólogo no significa que los síntomas sean “sólo mentales”, como ya hemos explicado. También es útil leer el apartado ¿me lo estoy imaginando?.

Echa un vistazo de nuevo a este diagrama y piensa en los aspectos del mismo que podrían modificarse con los tratamientos enumerados anteriormente.

¿Cómo explicarle a un médico mi tipo de mareo?

Los mareos son algo realmente difícil de describir para cualquier persona, incluidos los médicos. Hemos añadido esta sección para ayudar a los pacientes a hablar más fácilmente de sus mareos con los médicos. La mayoría de los pacientes con PPPD tienen una mezcla de varios tipos de mareos y puede ser útil pensar en cómo describirlos.

Una forma sencilla de dividir los síntomas de mareo es en los siguientes tipos:

1. Sensación de mareo a punto de desmayarse (presíncope): si alguna vez te has desmayado, sabrás lo que es. Si no te ha pasado, puede que te resulte una sensación nueva. Suele ocurrir cuando las personas llevan mucho rato de pie o se levantan rápido . Es una sensación de aturdimiento, a veces con ruidos o zumbidos en los oídos, visión borrosa y, a menudo, náuseas. La persona se pone pálida e incluso tiene sudro frío. Los médicos llaman a esta sensación presíncope. Cuando alguien se desmaya, se habla de síncope. Las causas son, entre otras, levantarse demasiado deprisa, llevar un rato de pie (sobre todo si hace calor y estamos deshidratados) y estímulos dolorosos (como sacarse sangre o ir al dentista). Es más probable que ocurra en lugares calurosos o si la persona está comiendo. Los hombres son especialmente propensos cuando orinan de pie (sobre todo en mitad de la noche). El presíncope no es un síntoma funcional, es una bajada de tensión arterial, pero conviene saber qué es, ya que puede actuar de desencadenante de otros síntomas funcionales. Las sensaciones de desmayo también pueden producirse cuando las personas hiperventilan, por ejemplo, durante un ataque de pánico, pero también como un síntoma más prolongado en relación con la respiración demasiado rápida o profunda (hiperventilación crónica).
2. El movimiento puede ser de rotación del ambiente o sensación de que la propia persona se mueve, esto se llama vértigo. El vértigo tiene muchas causas, las más comunes están relacionadas con problemas en las estructuras del oído que controlan el equilibrio, llamadas canales semicirculares. Lo más habitual es que se atasquen en ellos partículas de arenilla y provoquen vértigo (lo que se conoce como vértigo posicional paroxístico benigno). También puede ocurrir que se inflame el nervio del oído, como hemos visto antes, enfermedad que se llama neuritis vestibular. La migraña tambien puede provocar vértigo, a veces coincidente con el dolor de cabeza, y otras veces las personas migrañosas tienen vértigo migrañoso sin dolor en ese momento. El vértigo no es un síntoma funcional, pero al igual que el presíncope, saber qué es puede ser útil. El vértigo puede provocar ansiedad e incertidumbre sobre su causa, y puede actuar como desencadenante para el desarrollo de otros síntomas funcionales. Los pacientes con vértigo suelen desarrollar aversión a mover la cabeza. Esto se debe a que el movimiento de la cabeza provoca empeora el vértigo. El problema es que cuanto más evitan mover la cabeza, más probable es que desarrollen dolor de cuello y tortícolis, que a su vez puede provocar dolor de cabeza. Por lo tanto, a menudo las personas desarrollan una combinación de dolor de cuello, dolor de cabeza y mareos que puede haber comenzado con vértigo, pero que sigue presente incluso cuando el vértigo ha desaparecido, pudiendo desarrollar un PPPD.
3. Puede tratarse de una disociación, una sensación de distanciamiento o separación del entorno o del cuerpo. Esto se describe detalladamente en la página sobre disociación de este sitio web.
4. Una sensación corporal de inestabilidad. Se trata de una sensación que a veces se compara con la de estar sobre patines de hielo. No es tanto una sensación de mareo en la cabeza, sino falta de control en las piernas o en el cuerpo entero, como si algo se tambaleara en el interior y pudiera provocar una caída.

Los pacientes con mareos pueden presentar uno o varios de estos tipos de mareo. A veces los pacientes, especialmente los que padecen fatiga, describen síntomas aún más vagos y difíciles de clasificar, como tener la “cabeza nublada” o la “cabeza de algodón”, lo que muchos pacientes denominan “niebla mental”. No obstante, la “niebla mental” es un término impreciso que puede indicar cualquiera de las sensaciones previamente descritas, e incluso lentitud de pensamiento o falta de concentración. Por lo que no suele ser útil en un diagnóstico clínico.